메디칼타임즈=이지현 기자보건복지부가 의료전달체계 재정립을 위해 마련한 토론회에서 현재 의료시장을 붕괴하는 주범으로 '실손보험'이 부상했다.토론자들은 정부가 의료전달체계를 재정립하려면 '실손보험'에서 시작되는 문제부터 실타래를 풀어야 한다고 입을 모았다. 특히 의사는 물론 환자단체도 의료시장을 붕괴하는 주범으로 '실손보험'을 꼽아 눈길을 끌었다.복지부 주최로 열린 의료전달체계 토론회에선 실손보험이 의료시장 붕괴 주범으로 꼽혔다. 이날 발제를 맡은 보건사회연구원 신현웅 선임연구위원은 실손보험이 의료시장에 미치는 영향을 짚었다.신 선임연구위원이 지난 5년간, 5대 손해보험사의 실손보험 비급여 지급현황을 조사한 결과 동네의원은 3차 병원 대비 보험금 지급 증가율이 12배 이상 높았다.3차병원은 2018년도 대비 1.07배 증가한 반면 1차병원은 5년전 대비 1.84배 늘었다. 2차병원은 1.23배 늘었다. 상급병원은 정부의 보장성강화 정책으로 비급여가 감소추세를 보인 반면 동네의원은 비급여 비중이 빠르게 증가했다.실손보험의 문제는 여기서 그치지 않는다. 신 연구위원은 실손보험과 연계한 비급여 수입이 늘어나면서 이는 개원의와 병원의사간 격차 확대 현상을 초래하고 있다고 지적했다. 여기에 의원급 환산지수 역전현상까지 맞물리면서 이 같은 현상을 더욱 가속화시켰다고 봤다.그는 "지역 내 필수의료를 담당해온 종합병원 의료인력이 동네병의원으로 유출되는 부작용이 나타나고 있다"면서 지적했다. 즉, 실손보험으로 인한 문제가 개원가로 의료인력을 유인, 결국 필수의료를 담당할 의사 부족으로 이어지게 됐다는 게 그의 설명이다.가천의대 정재훈 교수는 "의료전달체계에서 가장 중요한 부분이 미래의 의료수요를 줄이는 것인데 '실손보험' 때문에 무력화돼 있는 상황"이라고 지적했다.의료전달체계를 확립할 수 있는 유일한 수단은 '(의료비)가격' 정책인데 실손보험이 존재하는 한 해법을 찾기 어려울 것이라고 전망했다.의사 및 환자단체 대표로 참석한 토론자들은 실손보험의 부작용을 지적했다. 충북대병원 한정호 기획조정실장(소화기내과)은 도수치료, 하이프 온열치료 등 의료행위로 분류해선 안되는 행위를 인정하면서 실손보험 시장을 키웠다고 꼬집었다.그는 "복지부도 경찰도 의료소비자 행태에 대해 알고있지만 아무도 손을 대지 않는다"라며 했다.대한병원협회 서인석 보험이사 또한 "실손보험 정책이 만들어졌을 때 이 같은 문제점이 우려돼 의료계가 반대했다"면서 "가장 문제가 되는 부분은 보장 범위가 넓다는 점"이라고 말했다. 실손보험은 한도와 빈도에 제한이 없다는 점에서 문제가 많다고 지적했다.환자단체 대표로 참석한 한국소비자연맹 정지연 사무총장도 "의료시장을 왜곡하는 주범이 실손보험"이라며 이에 대한 해법을 정부 차원에서 적극적으로 마련해줄 것을 촉구했다. 복지부 정경실 보건의료정책관은 "의료전달체계를 정립해야 한다는 점에 모두 공감하는데 논의가 제대로 이뤄질 수 없는 구조가 되고 있다는 데 정부도 책임감을 느낀다"라며 "또한 수가, 규제, 인력 양성, 의료이용 등 큰 틀에서 접근해야 한다고 본다"고 말했다. 

메디칼타임즈=김승직 기자민간 핀테크업체를 통해 이미 1000만 건이 넘는 실손보험 간편 청구가 이뤄진 것으로 나타났다. 하지만 실손보험 청구 간소화를 강제하는 보험업법개정안이 시행되면서 의료IT산업계가 관련 사업을 송두리째 뺏기게 될 위기에 놓였다.17일 대한의사협회는 대한병원협회·대한치과의사협회·대한약사회 등과 함께 '실손보험업법 관련 의·약 4단체 입장 및 의료IT산업계의 전송 시스템 구축현황과 효율적 대안' 간담회를 개최했다.대한의사협회는 대한병원협회·대한치과의사협회·대한약사회 등과 함께 '실손보험업법 관련 의·약 4단체 입장 및 의료IT산업계의 전송 시스템 구축현황과 효율적 대안' 간담회를 개최했다.■자리 잡은 민간 실손보험 청구…2025년 90% 감당 가능이날 간담회엔 비트컴퓨터·유비케어·지앤넷·하이웹넷·레몬헬스케어·메디블록 등 핀테크 업체 대표자들도 대거 참석했다.이들 업체는 현재 자사 실손보험 간편 청구 서비스를 통해 최근 2~3년 만에 누적 1000만 건이 넘는 청구 대행이 이뤄진 상황을 조명했다. 이 속도대로라면 오는 2025년까지 실손보험 청구 건의 90% 이상을 감당할 수 있다는 설명이다.실제 20여 개 업체와 연계해 실손보험 빠른 청구 서비스를 제공하는 지앤넷은 2022년부터 올해 3분기까지 460만 건의 누적 청구 건을 대행했다. 특히 이 같은 청구 건은 올해 2분기부터 100만 건을 넘어섰는데 이번 4분기엔 137만 건의 청구 대행이 예상돼 600만 건이 넘는 이용량을 보일 것으로 전망된다.레몬헬스케어의 경우 지난 2020년 실손보험 청구 서비스 '청구의 신'을 출시한 이후, 올해 말까지 300만 건의 누적 청구가 예상된다. 이들 2개 업체만 합쳐도 지금까지 1000만 건에 가까운 실손보험 간편 청구가 이뤄졌다는 뜻이다. 연계된 손해보험사 역시 30~40곳에 이른다.특히 이들 업체는 서류 발급 없이도 실손보험을 바로 청구할 수 있는 자동 청구 시스템을 구축하고 있다.지앤넷의 경우 전자의무기록(EMR) 업체 유비케어와 함께 이르면 올해 안에 관련 서비스를 출시할 계획이다. 유비케어가 1만8000여 곳의 동네 병·의원과 8000여 곳의 약국을 지원하는 상황을 고려하면, 향후 전국 95% 이상의 의료기관·약국에 '실손보험 빠른 청구'서비스를 제공할 수 있게 된다.■업체 간 협력도 본격화…서류 발급 없는 자동 청구 가시권레몬헬스케어 역시 관련 서비스 출시가 가시권에 들어왔는데, 환자가 알림톡을 통해 자동청구 서비스에 가입하면, 진료 후 곧바로 청구되거나 매달 지정일에 자동 청구되는 식이다.하지만 보험업법개정안이 청구 방식을 중개기관이나 의료기관으로 강제하는 방향으로 시행될 것으로 전망되면서 이들 업체의 우려가 커지고 있다. 안정권에 들어간 사업을 공공에 통째로 뺏길 수 있기 때문이다. 특히 이들 업체는 민간보험인 실손보험에 공공이 나서는 것 역시 부적절하다고 입을 모았다.의료IT산업협의회 회장인 비트컴퓨터 전진옥 대표의료IT산업협의회 회장인 비트컴퓨터 전진옥 대표는 현 상황에서 보험업법개정안을 시행하는 것은 득보다 실이 많다고 지적했다.보험사별로 다른 실손보험 청구 방식을 표준화하고 관련 인프라를 구축하기 위해 추가적인 시간과 비용이 들기 때문이다. 또 유지보수에 막대한 비용 부담이 생길 것이라고 우려했다. 이미 민간을 통해 간편 청구가 이뤄지는 상황에서 별도로 법안을 개정하는 조치는 불필요하다고 봤다. 그는 "이미 핀테크 업체를 중심으로 새로운 디지털 생태계가 구축돼 청구간소화가 시행 중이다. 실손보험 청구가 많은 의료기관은 이미 자율적으로 참여 중이며 시스템 구축 비용에 대한 실비 보상으로 시장이 형성됐다"라며 "앱으로 간편 청구가 가능하고 논스톱 전송 절차로 서류가 보험사에 직접 전달돼 민감한 의료정보 유출 문제도 해결된다"고 말했다.이어 "청구책임을 요양기관에 이전할 경우 많은 문제점이 예상돼 청구 주체인 환자가 선택하고 결정하도록 하는 것이 바람직하다"며 "법안 개정보단 보험사의 청구 프로세스 표준화 등 효율적인 운영환경을 구축하는 것이 우선"이라고 강조했다.유비케어 노주현 전략기획실장 역시 그동안 핀테크 업체와 실손보험 간편 청구 서비스를 연계하며 이들의 서비스 역량을 확인했다고 전했다.그는 "서비스 개발을 준비하며 기존 업체들과 일을 해봤는데 노하우가 많고 시스템도 표준화돼 있다. 이를 새로 구축한다면 오히려 서비스 품질이 저하되고 문제가 생길 수 있다"며 "청구 방식을 획일화 하는 것보단 병·의원과 환자들이 직접 전송 방식을 선택할 수 있고, 민간 경쟁으로 서비스 발전을 고취하는 것이 긍정적이라고 본다"고 말했다.■실손보험 민간 보험인데…왜 공공이 나서 독점 권한주나지앤넷 김동헌 부회장은 이미 실손보험 청구 간소화가 자리 잡은 상황에서 공공이 나서 청구 방식을 강제하려는 이유에 의구심을 표했다. 무엇보다 민간 보험인 실손보험을, 공공이 나서 관리하려는 것은 국민이 아닌 보험사를 위한 조치일 가능성이 크다는 것.그는 "실손보험에 공공성을 가진 중개기관이 있어야 한다고 하는데 민간 보험인 실손보험이 왜 공공이어야 하는지 의문"이라며 "보안상의 이유나 핀테크 업체 규모가 작다는 우려가 나오기도 하는데 청구는 단순히 접수하는 것일 뿐 심사 후 지급하는 것은 보험사다. 전송의 위험은 크다고 볼 수 없고 그렇다고 해도 IT적으로 보완할 수 있다"고 말했다.이어 "업체 규모가 적다는 것 역시 데이터 저장하거나 열람하는 게 아니어서 규모가 클 필요가 없다. 오히려 그동안 서비스를 제공해온 우리나 레몬헬스케어 등의 업체가 역량이 더 뛰어날 것"이라며 "누가 더 잘할 수 있는지 비교하며 정해야지 이미 중개기관 선정이라는 답을 정해 놓은 것은 국민을 위한 게 아닌 보험회사를 위한 것일 가능성이 크다"고 지적했다. 레몬헬스케어 김준현 부사장■정보 유출 우려 정면 반박…"금융보안원 지침 무시하나"레몬헬스케어 김준현 부사장 역시 실손보험 청구와 관련해 6개 국내 특허, 3개 국제 특허를 등록했으며 12개 특허를 출원한 상황을 강조했다. 이미 간편 청구 서비스가 위험하다는 우려와 달리 이 같은 기술들로 정부 유출 등의 문제를 원천 차단하고 있다는 것. 실제 그동안의 서비스 과정에서도 관련 문제가 단 한 건도 발생하지 않았다고 강조했다.또 김 부사장은 실손보험 청구의 주체가 소비자임을 강조하며, 관련 서비스를 운영하는 비용은 가입자가 내는 것이라고 강조했다. 그럼에도 법적으로 특정 기관에 독점적으로 권한을 주는 것은 부당하다는 지적이다.그는 "그동안 상급종합병원 위주로 서비스를 제공해 의료정보에 대한 품질이나 이해도가 높다. 특히 행정데이터는 취급하기 어려운데 이를 금융에서 해결할 수 있을지 의문"이라며 "무엇보다 자사 보안시스템은 금융보안원 지침에 따라 설계한 것이다. 이를 위험하다는 것은 금융보안원 지침이 위험하다는 것과 마찬가지"라고 강조했다.이어 "이미 상급종합병원 대부분에 서비스를 제공하고 있으며 회원 수도 100만 명에 이른다. 타사의 앱들도 우리 중개플랫폼에 붙어서 함께 전송해주고 있다"며 "이렇게 시스템을 갖추고 운영하기까지 4년이 걸렸는데 당장 내년에 시행하겠다는 계획이 과연 지켜질지 의문"이라고 말했다.대한병원협회 서인석 보험이사대한병원협회 서인석 보험이사는 주제발표를 통해 실손청구 관련 보험업법 개정 경과와 향후 과제를 전했다.그는 현재도 1만여 개 이상 요양기관이 자율적으로 실손보험 청구간소화에 참여하는 상황을 조명했다. 이는 환자 편의 제공이 목적으로 의료법·건강보험법·개인정보보호법 등에 의거해 법으로 허용하는 범위의 서류만 전송하고 있다는 설명이다.하지만 보험업법개정안이 시행되면 모든 요양기관이 강제로 참여해야 하고, 보험업법에 따라 금융위원회가 고시하는 서류를 모두 보내야 해 정보 유출 시 위험이 커진다는 우려다.그는 현재도 요양기관들이 EMR 업체와 자율적으로 협조해 알아서 서류를 전송하는 상황을 조명했다. 하지만 보험업법개정안 시행 시 금융위가 정하는 방식으로 강제돼 기존 산업이 무너질 수 있다고 지적했다.특히 보험사에 암호화된 서류를 직접 전송하던 기존 방식이 대통령령으로 정하는 전송대행기관을 경유하게 돼 환자의 의료정보다 집적될 가능성이 있다는 것.현재는 청구 시 영수증·지급금액·진단금액·진단명 등만 보험신용정보통합조회시스템(ICIS)에 저장된다. 하지만 향후 건강보험 세부내역이 전자적으로 모두 ICIS에 전송되는 경우, 보험사들이 이를 이용해 보험 가입이나 갱신, 보험금 지급 거절 등에 악용할 수 있다는 우려다.이와 관련 서인석 보험이사는 "보험업법은 강제로 모든 요양기관에 전송의무를 부과하는 불합리한 개정이다. 실손 청구를 거의 하지 않는 요양기관도 시스템 구축이 의무화된다"며 "이미 현행법이 허용하는 범위에서 EMR 기술지원으로 원하는 환자에게 편의를 제공할 수 있고 이는 법 개정 없이도 가능하다"고 말했다.이어 "시행령 마련 시 다수의 요양기관이 구축한 방식을 존중해 반영해야 한다"며 "전송 방식을 환자가 직접 선택할 수 있도록 자기결정권을 보장하고 요양기관의 행정비용에도 적절한 보상을 해야 한다"고 강조했다.마지막으로 의·약 4단체는 공동 기자회견문을 통해 보험업법개정안에 대한 위헌소송을 검토하겠다고 밝혔다. 또 이를 통해 보험사가 환자의 의료정보를 집적하는 문제가 발생하지 않도록 해야 한다고 강조했다.이와 함께 보험금 청구 시 환자가 원하는 정보만 전송하도록 하고, 전송 대행 기관을 요양기관이 직접 지정할 수 있도록 하라고 요구했다.

메디칼타임즈=대한병원협회 서인석 보험이사 대한병원협회 서인석 보험이사 논란이 많았던 실손보험 청구 관련 보험업법 개정이 지난 6일 본회의를 통과하였다. 실손청구 간소화 보험업법 개정안은 지난 10여년간 의료계 및 보건의료 시민사회단체가 반대해 온 법이다. 개정안 논의과정에서 국회 정무위원회는 수정안 문구가 확정되지 않았음에도 불구하고 의결하여 법사위에 상정하였다. 법제사법위원회에서 여·야 의원들의 문제제기와 소위 회부가 필요하다는 지적이 있음에도 논의를 지속하여 법사위도 통과시켰다.시행시기는 병원급은 1년후, 의원 약국은 2년후로 예정되어 있다. 전송대행기관의 심평원 지정이나 미이행시 패널티 규정은 포함되지 않았다.이번 본회의 통과하기까지 과정에서 제기된 문제점과 향후 고려사항을 생각해보고자 한다.첫째, 모든 요양기관(병의원, 약국, 치과, 한의과 등)에 전송의무를 부과하는데 전송방법에 대한 요양기관의 선택권을 배제하였다. 현재도 원하는 환자에게 보험업법 개정 없이도, 의료법, 개인정보보호법이 허용하는 제한된 정보를 전송하는 요양기관이 있다. 이런 기관들은 민간 차트회사들과 자율적으로 전송하고 있는데 이런 선택권을 배제하였다.금융위는 이와 같은 자율적 참여하는 요양기관이 전체로 확대되려면 (요양기관 10만개*보험사30개)=300만 연결(노드)이 필요하다고 주장하였다. 그러나, 300만 연결이 필요하다는 건 오래전 전용선 개념으로 최근 인터넷 암호화 기술의 발달로 인터넷+VPN으로 전송가능하며 이미 민간에서는 5200개 이상 의료기관에서 보험사로 상용화 서비스를 하고 있다. 국회에서 300만 노드를 구축하는데 비용이 많이 들어 요양기관의 전송자율권을 주는 게 불가능하다 것은 잘못된 주장이었다.둘째, 전자적 전송과정은 환자의 의료정보의 대량 집적으로 결국 환자에게 악영향을 미칠 것이다. 이에 금융위는 안 제102조의7제5항 및 제6항으로 정보유출을 차단한다고 주장하였으나 개정안 내용을 잘 보면 전산시스템 구축 등에 종사자에게만 부과한다. 현재보다 훨씬 더 많은 정보를 전자적으로 편하게 받은 보험사가 가입자(환자)에게 소액으로 청구된 진료기록을 근거로 지급거절, 갱신거절, 보험료 인상 등으로 활용하는 것은 막지 못할 것이다.(개정안 제102조의7제5항 및 제6항)전산시스템 구축·운영 업무 종사자에 대하여 각각 업무 수행 과정에서 얻은 정보와 자료의 목적 외 사용 또는 보강 금지, 업무 수행 과정에서 알게 된 타인의 비밀 누설금지 의무를 규정하고 위반시 3년 이하의 징역 또는 3000만 원 이하의 벌금에 처함이미 유럽은 오래전부터 GDPR등으로 전자적 프로파일링(digital profiling)의 문제점을 인식하고 엄격히 규제하고 있는데, 대한민국은 영리법인인 보험사에게 국민 개개인의 정보를 digital profiling하여 제공하는 건 문제가 있다.특히 보험신용정보시스템(ICIS)은 보험회사가 보험신용정보주체의 보험계약체결 및 보험금 청구·지급 등에 관한 보험신용정보를 조회, 관리 및 활용하는 시스템으로 청구된 모든 정보가 관리된다. 현재 영수증 청구내역 정도가 관리되는 것에 비해 청구된 세부내역 정보 전체가 전자적으로 보험사에 전송되면 건강보험영역에서 투약정보, 수술, 행위 처치된 모든 정보가 누적 관리되어 향후 보험사가 돈 되는 환자만을 선호할 가능성이 있다.셋째 의료정보는 의료법에 따라 엄격히 관리되어야 한다.(의료법 21조)금융위는 법사위에서 정신건강복지법을 예로 들어 '의료법 제21조에도 불구하고 보호의무자의 열람·사본발급이 가능함'을 언급하였다. 그러나 해당 법은 요청한 자는 환자 및 보호자이며 정신질환자 등 특수한 환자의 불가피한 상황을 예외적으로 정의한 것이며 원칙적으로 의료법 제21조 제3항 각 호에서 정하는 경우가 아닌 한, 의료기관은 타법에 근거한 요청에 대해 진료기록 사본을 제공할 수 없다. 예외적 경우에 그 타법 규정에 따를 수 있음으로 명시한 경우로 이를 실손보험의 일반원칙에 적용하는 건 잘못된 판단이다.이처럼 국회 논의과정에서 논란이 있음에도 불구하고 통과된 것에 대한 문제점을 지적하고 향후 고려할 사항을 짚어보고자 한다.첫째, 이번 보험업법 개정안은 정확한 사실에 근거하여 논의를 걸치지 않았으므로 위헌소송 등으로 입법과정의 흠결이 있는지 살펴봐야 한다. 본회의 통과 직후 의·병·치·약 의약계 4개 단체는 보도자료를 통해 위헌소송을 예고하였다.의료정보는 의료법 21조에서 엄격하게 관리하고 있으며 의료법에서 허용되는 사항 이외에는 전송해서는 안된다. 이번 보험업법은 이에 대해 상충가능성이 있으므로 문제점을 알려 환자의 진료정보가 무분별하게 보험사로 전자적으로 넘어가는 것을 막아야 한다.둘째, 금융위는 법안 심사과정에서 환자의 자기결정권과 요양기관의 자율성을 침해하는 형태의 전송방식으로 국회의원들에게 설명하였다. 이는 과거 전용선 개념으로 비용을 과대하게 예상한 것으로 사실이 아니다. 이에 대해 금융위는 바로 잡아야 한다.셋째, 만에 하나 법이 시행되더라도 전송되는 자료에 급여 건강보험 정보는 제외되어야 한다. 심평원이 심사하는 건강보험 정보는 실손보험 심사와 관련이 없으므로 건강보험 급여내역은 영수증 이외에 세부내역이 보험사와 ICIS로 전달되어서는 안된다.의약계와 보건의료시민단체가 오랜 시간 반대했지만 통과된 보험업법 개정안에 대해 아쉬움은 남지만 시행시기까지 약 1-2년의 시간이 남았다. 이제는 개정안의 위헌성 검토 및 시행령으로 정할 전송할 서류범위 최소화와 환자요청에 의한 전송동의 과정에서 의료기관이 실손청구 법적분쟁에 개입될 소지를 배제해야 한다. 또 환자의 의료정보가 전자화 된 digital profiling으로 민간보험사에 전달되고, ICIS에 정보가 축적-활용되는 것을 막아야 할 것이다. 

메디칼타임즈=대한병원협회 서인석 보험이사 금일(18일) 오후 보험업법 개정안이 국회 법사위를 재논의를 앞두고 있다. 이미 9월 13일 법사위에서 논의를 하였고 여야 위원들의 우려의 목소리가 있었음에도 불구하고, 일반적인 관례와 다르게 소위 회부를 하지 않고 계속 논의를 이어갔다.당시 법사위 위원들은 의료계 및 시민사회단체에서 주장했던 문제를 제기하였으나 객관적인 정보를 제공해야 하는 금융위에서 잘못된 정보를 제공하여 문제가 없는 것처럼 논의되었다.첫째, 의료계가 주장하는 환자-요양기관 자율적 청구에 대해 금융위는 (요양기관 수)*(보험사 수)를 곱한 200만 노드(회선)를 개발해야 하므로 비용이 많이 들어 시스템 구축이 어렵다고 답하였다. 그러나 이건 사실이 아니다. 이런 주장은 과거 전용선으로 모든 기관과 주고 받을 때 이야기이다.과거 요양기관도 심평원 청구시 KT-EDI전용망을 통해 청구하였으나 현재 EDI전용망을 통해 청구하는 기관은 거의 없다. 전 세계가 인터넷을 통해 정보를 주고 받고 있으며 정부, 인터넷 뱅킹 모두 인터넷과 VPN등 암호화 기술을 통해 안전하게 정보를 주고 받는다.(사진 지앤넷 제공. 23.9.18 기준 청구가능 의료기관 갯수)이미 의료계는 원하는 환자의 편의를 위해 자율적으로 청구간소화를 시행하고 있는 회사들과 인터넷, VPN등 암호화-복호화 기술로 전송중간에 연람-편집없이, 의료정보 저장없이 보험 사로 전송하는 서비스를 시행하고 있다.금융위의 주장대로 하면 이런 민간청구업체에서는 이미 의료기관 수가 5232개이니 10만개 이상의 노드가 필요해야 하는데 관련 업체의 말로는 인터넷+VPN으로 가능하며 금융위의 주장은 사실이 아니라고 한다.이미 인터넷 암호화 기술이 발전했음에도 불구하고 구시대의 전용선 개념으로 비용이 과대하여 의료기관과 환자가 자율적으로 참여하는 청구간소화 방법이 불가하다는 것은 시대착오적인 발언이다.둘째, 금융위는 법 개정에서 강제화 하는 청구전산화는 '종이로 청구하던 것을 전자적으로 바꾸는 것 뿐이다'라고 하였다. 그러나 이는 현실적으로 환자에게 피해가 갈수 있음에도 불구하고 보험사의 주장하는 내용으로 답하였다.현재 보험사는 청구된 내역을 검증하고 이를 전산화 하는데 많은 비용이 들어 주로 영수증 만을 전산화 한다. 전산화 된 정보는 보험신용정보시스템(ICIS)에 저장되어 보험사에 공유된다. 문제는 청구간소화가 되어 의료기관, 약국의 모든 청구정보가 전산화 되어 청구하게 되면 ICIS에 모두 저장이 된다는 점이다. 대부분 소액청구는 실익이 되지 않으니 청구하지 않았던 가입자가 편하다는 이유만으로 모든 진료정보를 청구하게 되면 나중 보험사는 이를 빌미로 지급거절, 가입-갱신거절 등에 활용될 가능성이 크다. 결국 보험사는 청구간소화 명목으로 싼 값으로 환자의 모든 의료정보를 사서 나중 고액 보험금 지급 거절이나, 질환이 많은 환자를 걸러 받는 근거가 될 수 있다.이런 환자정보의 전자화 하는 'digital profiling'의 위험성이 있음에도 불구하고 금융위의 현재와 '다를 게 없다'라는 주장은 잘못 되었다고 생각한다.이처럼 금융위는 정부기관으로서 국민의 편의와 중장기적 문제점을 고려하여 법안심사에 의견을 개진해야 함에도 불구하고 논란이 많은 답변에 균형 있는 답을 하지 못하였다.지금이라도 금융위는 잘못된 답변에 대해 바로잡고 의료계 뿐 아니라 환자단체, 시민사회단체에서 반대하는 목소리를 국회에 전달해야 할 것이다.유튜브 캡쳐, '실손보험 청구 함부로 하지 마세요'관련 유튜브 목록들

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험금 청구 간소화를 담은 보험업법안이 상임위원회를 넘어 법제사법위원회에 안착하면서 대한의사협회는 해당 법안이 '과잉입법'이라고 주장하며 법의 부당함을 알리기에 나섰다.정부는 디지털 플랫폼 정부위원회에서 논의한 결과가 법안에 충분히 반영됐으며 민간 정보 유출 이슈는 발생하지 않으며 건강보험심사평가원도 자료 전송 중계 기관이 되지 않을 것이라고 반박하고 있다.의협은 7일 오전 실손보험 청구 간소화를 위한 바람직한 방향을 주제로 토론회를 열었다. 실손보험금 청구 간소화를 담은 보험업법 일부개정법률안은 지난달 15일 상임이사회를 통과하고 법제사법위원회로 올라간 상황이다. 해당 법안은 의료기관은 전자적으로 보험금 청구를 위해 필요한 서류를 전송할 수 있도록 했다. 서류의 전자적 전송을 위한 전산시스템을 구축 운영토록 하는 업무는 대통령령으로 정하는 기관에 위탁하도록 하고 있다.법제이사 겸 보험이사인 최청희 변호사는 주제발표를 통해 실손보험금 청구 간소화법안은 ▲다른 법률과의 체계정당성 문제 ▲직업수행의 자유 제한 침해 ▲포괄위임입법 문제 등을 지적하며 '과잉입법'이라고 진단했다.최 이사는 실손보험 청구 간소화 법안의 문제점을 지적함과 동시에 개선점도 내놨다.그는 "요양기관이 보험사에 피보험자의 보험금 청구에 필요한 서류를 전송할 때 전송대행기관 선택권을 보장해야 한다"라며 "보험금 청구에 필요한 서류를 구축하는 시스템을 구축, 운영, 이용할 때 들어가는 일체의 행정비용 부담 주체는 보험회사로 명확하게 명시해야 한다"고 주장했다.이어 "전송대행기관에 대한 관리 감독의 근거나 법령 위반에 대한 제재 수단의 근거 등을 법률에 직접 규정해야 한다"고 덧붙였다.법안이 현재 법사위에서 계류하고 있는 만큼 개선점을 제시하기는 했지만 해당 법안의 필요성은 여전히 의문이라고 했다.최 이사는 "형식은 피보험자를 위한 실손보험 청구 간소화로 포장돼 있지만 실질은 보험회사 영업을 위한 피보험자의 실손보험에 대한 진료 데이터 수집 활용에 있다"라며 "개정안 제안 이유는 실손보험 청구에서 국민의 편의성 제고인에 이는 이미 개정안 없이도 민간 부문에서 충분히 제고됐다. 도무지 개정안이 왜 필요한 것인지 납득하기 어렵다"고 지적했다.그러면서 "좋은법률은 법률 제개정 필요성이 인정돼야 하고 형식과 내용에서 명확해야 하며 법질서에서 체계정당성이 인정돼야 함은 물론, 무엇보다 해당 법률의 적용을 받는 사람들이 납득할 수 있어야 한다"라며 "법사위에서 보험업법 개정의 당위성 여부, 체계 형식과 자구 등 문제점에 대한 심도 있는 논의가 필요하다"고 주장했다.정혜승 변호사(법무법인 반우)도 실손보험 청구 간소화 법안의 필요성에 대해 법률적 관점에서 의문을 표시했다. 실손보험 정의부터 고민을 해야 하고 의료기관에 의료기관에 청구 대행 의무를 부과하는 게 가능한 것인지에 대해서도 부정적 입장을 표시했다.정 변호사는 "실손보험 청구 자료 전송 요청자가 보험계약자, 피보험자, 대리인 등이라고 돼 있는데 보통 보험계약자는 가족이지만 가족이 아닐 수 있다"라며 "의료법에서는 환자 본인 동의가 있어야지만 기록을 전송할 수 있도록 하고 있는데 보험업법 개정안 내용만 보면 환자 동의서도 필요없다. 개인 민감 정보가 유출될 수도 있는데 전송요구자가 맞는지 어떻게 확인할 수 있을까"라고 반문했다.그는 "실손보험은 사보험이다. 사보험은 사실 기업이 자신의 이익에 맞춰 만든 상품이다. 이 점에 기초해서 법을 만들어야 한다"라며 "보헙업법은 환자 건강권에 대한 문제라기 보다 청구라는 재산권의 문제다. 소비자 편익이 중요하지만 기본권이 제한될 수도 있고 환자 자기결정권이 침해될 수 있다면 신중하게 접근해야 한다"고 주장했다.의협은 7일 오전 의협 회관에서 실손보험 청구 간소화를 위한 바람직한 방향을 주제로 토론회를 열었다. 의료계와 산업계, 법조계 모두 실손보험 청구 간소화 법안에 반대 의견을 표시했다."법안 14년 잠든 사이 청구 간소화 시장은 이미 만들어졌다"의료IT산업협의회 전진옥 회장(비트컴퓨터 대표)은 이미 실손보험 청구 간소화를 위한 시장이 형성돼 있다는 점을 짚었다. 민간 영역에서는 이미 합법적인 절차와 방법으로 청구 간소화 사업을 하고 있다는 것.일례로 H사는 2019년 8월 설립 후 3년 동안 플랫폼 개발을 통해 실손보험 간소화 서비스를 개시했다. 올해 3월까지 5개월 동안 4500개 의료기관에 시스템을 구축하고 서비스를 제공하고 있다.전 회장은 "2009년 국민권익위원회 권고 이후 민간에서는 이미 핀테크 업체를 중심으로 새로운 디지털 생태계가 구축됐다"라며 "이미 청구 간소화가 시행 중이며 올해 하반기에는 전국 의료기관을 대상으로 서비스가 확대될 것이다. 실손보험 청구가 많은 의료기관은 이미 자율 참여 중이고 시스템 구축비에 대한 실비 보상으로 시장이 만들어졌다이어 "현재 핀테크 업체를 통해 실손보험을 청구하고 있고, 2025년까지 의료기관 90% 이상이 실손보험 청구시스템과 연동될 것"이라며 "이미 이뤄지고 있는 청구 간소화의 확산 및 정착을 위해 각 분야가 노력해야 할 때다. 보험 업계는 실손보험 청구 양식을 표준화하고 핀테크 업체와 의료정보 업체는 청구 연동 표준 API 개발 등 보다 효율적으로 운영될 수 있는 환경 구축이 필요하다"고 덧붙였다.병원계 역시 당장 법안의 내용도 반대이지만 장기적으로 나타날 수 있는 문제점이 명확하다고 지적했다.대한병원협회 서인석 보험이사 역시 "현재도 의료법, 개인정보보호법 위반 없이도 실손보험 청구 간소화가 이뤄지고 있다"라며 "보험업법 개정안에 따르면 모든 요양기관이 참여해야 하고 보내는 서류 범위도 정하고 있다. 전송 방식도 금융위가 정하는 방식으로 전송해야 하는데 민간에서는 이미 법 위반 없이 최소한의 정보만 보내고 있다"고 운을 뗐다.그러면서 "서류전송 의무가 요양기관에 있을 때 불합리함을 계속 주장하고 있으며 법에서 이를 의무화 하는 것 자체를 반대한다"라며 "미청구 된 금액이 1년에 2500억원이라고 하는데 이 돈이 청구되면 고스란히 보험료 폭등으로 이어질 것은 명확하다. 실손보험 청구 간소화를 위해서라면 개인정보의 전자 전송이 아니라 진료세분역 없는 영수증 증빙 등 최소한의 정보를 전송하는 방식으로도 청구 간소화를 이뤄낼 수 있다"고 강조했다.금융위는 대통령 직속 논의체에서 의료계와 합의된 내용이 법안에 담겼다고 주장했다.금융위 "의료기관에 의무 부과했지만 처벌 규정은 없다"복지부도 국민 편의를 위해 실손보험 청구 간소화가 필요하다는 데에는 동의한다는 입장을 보였다. 다만, 자료 중계 기관으로 건강보험심사평가원을 지정하는 것은 부정적인 입장을 보였다.임혜성 필수의료총괄과장은 "국민 편의를 위해 실손보험 청구 간소화는 필요하다는 데 동의해 디지털플랫폼정부위원회에 참여했다"라며 "의료계 의견도 잘 반영돼 법안이 잘 안착될 수 있는 기회가 될 수 있으면 한다"고 운을 뗐다.그러면서도 "심평원은 공공조직으로서 민간 사기업 활동에 활용하는 것은 부정적이다. 비용효과적인 면에서도 심평원 활용은 탁월하지 않다"라며 "중계기관에 대한 이슈는 디지털플랫폼정부위원회에서 협의했던 내용이 잘 반영될 수 있도록 노력할 것"이라고 했다.금융위는 법사위까지 올라간 실손보험 청구 간소화 법안은 디지털플랫폼정부위원회에서 의료계와 논의를 거쳐 합의된 결과라며 추진 의지를 재확인했다.신상훈 금융위 보험과장은 "디지털플랫폼정부위 구성 후 지난해부터 복지부, 의협과 병협이 참여해 논의된 사안들을 법안에 반영했다"라며 "청구 전산화는 종이 서류로 제출하던 것을 전자적으로 한다는 이야기다. 전송대행기관은 자료에 대한 집적이나 활용 등을 하지 않고 있기 때문에 민감 정보 이슈가 발생하지 않는다고 보고 있다"고 말했다.또 "보험개발원이 공공기관은 아니지만 공공성이 있는 기관이 자료를 전송하는 게 민간 핀테크 기업이 하는 것보다 더 안전하다고 생각한다"라며 "의료기관에 의무를 부과했지만 처벌 규정은 두지 않고 있어 법이 시행돼도 의료계의 협조가 없으면 불가능한 일이다. 법이 개정되더라도 계속 의료계와 이야기해서 공정하게 할 것"이라고 했다.의료계와 합의한 내용에 대해서도 보다 명확히했다.신 과장은 "의료계는 실손보험 청구 간소화 그 자체에 반대하기 때문에 명시적으로 합의한 사항은 사실 없다"라며 "의료계는 위원회를 통해 법안이 국회를 통과한다면 어떤 부분들이 반영돼야 한다는 의견을 제시했고 모두 반영할 수는 없지만 최대한 노력한 결과"라고 말했다.이어 "심평원을 중계기관으로 정하지 않는다, 중계기관이라는 용어는 자료집적이나 재가공으로 읽혀질 수 있기 때문에 전송대행기관이라고 명칭을 바꾼다, 의료기관이 전송하지 못할 때 전송할 수 없다는 점을 명문화 한다는 등의 내용을 협의했다"고 전했다.

메디칼타임즈=박양명 기자일선 의료기관에게 3년 넘도록 이어진 코로나19 대유행은 요양급여비 청구 '대혼란' 시기였다. 수시로 바뀌는 코로나19 급여기준을 놓치면 한순간에 급여 청구 '누락'으로 이어져 받아낼 수 있는 요양급여비를 못 타는 상황에 맞닥뜨리기 십상. 바꿔 말하면 요양급여비 매출을 놓치게 되는 것이다.일례로 경기도 화성시 A병원은 코로나19 야간간호료 청구를 상당 기간 하지 않은 데다 신종감염병증후군 관련 감염예방관리료도 청구하지 않았다는 것을 확인했다.컨설팅으로 확인한 재청구 가능 금액은 1억8000만원에 달했다. 2020년부터 2022년 10월까지 약 1년 10개월 동안 발생한 누락 청구 액수다. 이마저도 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 통해 발견한 것으로 업체의 힘을 빌리지 않았다면 놓쳤을 금액이다.야간간호료는 2021년 1월 11일부터 지난해 5월 22일까지 적용된 수가로 코로나19로 격리 입원한 환자를 간호할 때 받을 수 있다. 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 신고한 기관에 한해 산정 가능한데 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성, 비치해야 한다. 감염예방관리료는 코로나 확진, 의심 환자 및 조사대상 유증상자를 격리해 입원진료 했을 때 받을 수 있다.잦은 고시 변경으로 관련 수가가 있는 것을 전혀 인지하지 못하고 급여청구 자체를 놓친 의료기관도 있었다.정부는 코로나19 대유행 기간 동안 코로나 진단부터 치료까지 담당하는 '원스톱 진료기관' 제도를 운영했다. 이들 기관이 신속항원검사를 통해 확진된 환자에게 당일 대면진료를 하면 '통합진료료'를 추가로 지급했다. 지난해 7월 만들어진 수가인데 서울 한 이비인후과 원장은 1년 가까이 된 현재까지도 '통합진료료'라는 수가가 있다는 것을 몰랐다고 한다.심평원 요양기관업무포털 공지사항에서는 업데이트 되는 요양급여기준을 확인할 수 있다.대한이비인후과의사회 김주환 의무이사는 "코로나19 대유행 당시 수가 신설 및 급여기준 변경이 유난히 심했다"라며 "수시로 생기고, 수시로 없어졌으니 말이다. 그렇다 보니 타이밍을 놓치면 그냥 받을 수 있는 수가도 못 받는 상황이 벌어지는 것"이라고 말했다.실제 건강보험심사평가원 요양기관업무포털 공지사항에서만 확인할 수 있는 코로나19 관련 내용은 약 174건이다. 3년 동안 의료기관이 챙겨봐야 할 내용이라는 소리다. 앞서 예로 든 통합진료료 관련 공지만 보면 10개 정도인데 모두 지난해 7월 27일 이후 약 1년 사이에 나온 공지다.건강보험 급여 청구 놓치는 일 비일비재잦은 고시 변경으로 급여 청구 기회를 놓치는 현상은 비단 코로나19 상황에서만의 문제가 아니다. 특히 지난 정부에서 이뤄진 비급여의 급여화 정책 이후 의료기관이 챙겨야 할 정보의 양은 더 많아졌다.통상 의료기관은 급여기준 변경 내용을 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. 여의치 않다면 진료과 의사회나 지역의사회 홈페이지에서 핵심 내용을 챙겨 볼 수도 있다. 의사회 보험이사들이 급여기준 변경 내용을 대표로 수집해 공유하는 업무를 하고 있기 때문이다.병원급은 규모가 크다 보니 심사만 전담하는 직원이 따로 있다. 상급종합병원은 전담 직원만 수십명에 달할 정도다.반면 동네의원은 심사만 전담하는 직원까지 따로 두기가 쉽지만은 않은 상황. 원장이 환자 진료도 보고 심평원, 복지부 홈페이지를 수시로 확인하며 급여기준을 확인하는 노력까지 스스로 해야 한다. 청구 과정에서 청구코드가 바뀌지는 않았는지, 비급여인데 급여로 잘못 청구한 항목이 있지는 않은 지 일일이 확인해야 한다.이 같은 현실을 따라가지 못하다 보니 추후 착오청구로 인한 급여환수, 더하게는 현지조사로 인한 영업정지 처분까지 받는 상황에 놓인다. 그제서야 "억울하다"는 하소연이 나온다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "병원급은 급여비 청구 금액 자체가 워낙 크고 여러 가지 규정을 알고 있어야 하기 때문에 직원을 따로 두지만 개인 의원에서 일일이 챙기기에는 상당히 부담되는 일"이라며 "의원급은 원장이 직접 챙겨야 하니 급여기준 등을 모르는 경우가 허다할 수밖에 없다. 억울하다는 주장이 개원가에서 유난히 많은 이유"라고 현실을 이야기했다.현실이 바뀌었기 때문에 습관적으로 청구하는 관성에서 벗어나야 한다는 목소리도 나왔다. 수시로 나오는 고시는 의료기관이 반드시 챙겨야 하는 항목 중 하나가 됐다.자료사진. 의료기관들은 급여기준 변경 확인의 번거로움을 덜기 위해 진료비 컨설팅을 받거나 청구 프로그램을 활용한다.대한개원의협의회 김금석 보험이사는 "의사들 입장에서는 진료만 하고 싶은데 현실이 그렇지 못하다"라며 "솔직히 15~20년 전만 해도 보험 청구를 몰라도 살 수 있었다. 현재는 급여 청구를 할 게 워낙 많아졌고 시범사업도 다양하다. 문재인 케어, 코로나19 과정에서 특정내역에 따로 기입해야 할 내용도 많아졌다"고 말했다.이어 "과거에는 급여와 비급여 구분이 6대 4 정도였다면 지금은 10대 0일 정도로 급여권에 많은 항목이 들어와 있다"라며 "매번 정부 기관 홈페이지를 확인하기는 힘든 일이니 진료과의사회, 지역의사회 공지사항이라도 꾸준히 확인하는 게 가장 좋은 방법"이라고 덧붙였다.새는 급여 매출 막기 위한 의료기관들의 방책은?그렇다면 쏟아지는 급여기준 속에서 제대로 급여 청구를 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 일부 의료기관은 별도의 비용을 들여 심사청구 컨설팅을 받거나 EMR 업체에서 제공하는 청구 프로그램을 활용하는 식의 방법을 쓰고 있다.급여 청구에 쏟아야 할 시간과 신경을 덜 수 있고 급여기준 변경 확인에 대한 번거로움도 줄일 수 있다는 이유에서다. 적어도 급여기준을 놓쳐 급여 청구를 놓치는 일 만큼은 막을 수 있기 때문이다.김주환 이사는 "고시가 어떻게 바뀌는지 관심을 가져야 하는데 너무 루틴으로 급여 청구를 하는 경향이 사실 있다"라며 "급여청구 전에 점검해주는 프로그램을 활용하는 것도 방법이다. 진료비 컨설팅 업체나 EMR 업체와 연계된 청구 프로그램 활용 방식이 있겠다. 진료만으로도 바쁜 상황에서 급여 청구에 대한 신경을 그나마 덜 수 있다"고 말했다.경기도 파크뷰의원 조성균 원장은 "진료비 청구 컨설팅을 받고 있다"라며 "우리나라 급여 체계에서는 시간이 곧 돈인데, 급여 청구에 쏟아야 할 시간을 아낄 수 있다. 행여나 발생하는 심사 조정 우편물을 받지 않는 것도 장점"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자강원도의사회가 지난 28일 춘천 더잭슨나인스호텔 크리스털 홀에서 '제39대 강원도의사회 임원워크숍'을 개최하고 의료계 주요 쟁점 사안 및 현안을 강의했다.강원도의사회가 지난 28일 '제39대 강원도의사회 임원워크숍'을 개최했다. 강원도의사회 김택우 회장은 인사말을 통해 "의료계 주요 쟁점 사안과 함께 현재 진행되고 있는 주요 현안에 대한 강의를 준비했다"며 "이번 워크숍을 통해 회원권익을 최우선으로 하는 제39대 강원도의사회 집행부의 초석을 다시 한 번 함께 다지기를 바란다"고 당부했다.임원워크숍은 ▲1부 상임이사회 겸 확대 이사회의 ▲2부 한의사 초음파사용 대법원판결 규탄 궐기대회 ▲3부 대한의사협회 의료배상공제조합 사업설명회 ▲4부 임원워크숍 특강 순으로 진행됐다.의협 의료배상공제조합 이정근 이사장은 의료배상공제조합 사업설명회를 통해 조합의 역할과 필요성을 설명하고 응원과 회원 가입을 부탁했다.임원워크숍 특강은 ▲서울특별시의사회 박명하 회장의 전문가평가제 시범사업 ▲의협 이정근 상근부회장의 한방의 문제점 및 대책 방안 ▲대한개원의협의회 좌훈정 기획부장의 실손보험의 문제와 법적 대처 ▲대한병원협회 서인석 보험이사의 보건의료정책 평가로 진행됐다.구체적으로 서울시의사회는 환자 유인행위 및 무면허 진료행위 관련 사례와 전문가평가제 시범사업의 성과를 강의했다. 또 전문가평가제 법적 제도화 추진을 통한 자율 징계권 확립을 향후 과제로 들었다.의협은 한의사 초음파 파기 환송 배경과 그로 인한 대법원 앞 릴레이 1인 시위를 언급하며 의료계 대응 조직 구성의 필요성을 피력했다.대개협은 실손보험 변화와 존재 이유 등에 대한 올바른 이해와 함께 실사례를 통한 문제점을 강의했다.병협은 보건의료정책 평가 등 기존 정책에 대한 검토와 향후 새로운 정책에 대한 관점을 강의했다.이와 관련 강원도의사회 김 회장은 "다양한 의료환경에서 고통 받는 회원들의 민원 해결이 의사회의 주요 회무라고 생각한다"며 "오늘 워크숍을 통해 든든한 강원도의사회로 거듭나 제39대 집행부의 슬로건처럼 활기찬 의사회, 움직이는 의사회, 회원들과 함께하는 의사회를 위한 시간을 가지도록 하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=서인석 5월 수가협상의 달이 시작되었다. 또 3차 상대가치 연구가 진행되고 있다. 새정부가 들어서 새로운 의료제도에 대한 갈망은 환자, 의료인들을 포함한 모든 국민에게 있겠으나 제도차원으로 보면 기존의 틀들이 완고하여 혁신적인 제도 개편은 쉽지 않다.병원협회 서인석 보험이사.가입자와 공급자의 관점의 차이, 일부 의료기관과 일부 환자들의 부적절한 제도와 의료이용, 개혁 우선순위의 차이 등은 항상 공회전만 만들고 10년 이상 지속된 환산지수 계약 틀을 바꾸지 못했다. 정해진 밴드는 의료제도 개선을 위한 투입이 아닌, 물가인상 연동으로 건강보험요율만을 고려한 결정이며 공급자들은 협상이 아닌 통보에 불만을 느낀다. 필자 역시 수년전 참여한 밤샘 수가계약 노력에 비해 얻어지는 결과물(환산지수 인상률)에 대한 회의를 느꼈으나 그 제도는 현재도 변화하지 않고 있다. 이는 환산지수 계약과 상대가치점수 개편이 연동되지 않아 발생하는 문제라 생각하였으나 건정심 산하 위원회, 기획단 등에서 운영하는 제도가 이원화 되어 있고 서로 다르게 결정되는 구조 하에서는 근본적인 개혁은 이루어지기 어렵다는 생각을 하였다. 쉽지는 않고 이를 실행하기에는 건강보험법 개편 등이 수반되야 하겠으나 희망사항이니 생각하고 한번 적어보고자 한다.첫째 의료기관 종별에 맞는 상대가치점수제가 필요하다. 의원급은 외래진찰료, 병원급 이상은 입원료, 또 그 이상 상급의료기관은 중증환자 입원-수술-연구-교육수련에 맞는 상대가치가 적용되어야 하며 종별에 맞지 않는 상대가치 행위는 해당종별에서 지양하는 행위로 점진적으로 유도해야 한다. 현재 모든 병의원들이 서로 경쟁하는 구조에서는 효율도 떨어지고 외적 비용만 증가한다. 환자를 유치하기 위해 의원과 대형병원 외래가 경쟁하는 구조에서는 부동산 위치, 인테리어, 의료기기 등에 많은 비용을 들여야 한다. 도심에는 병원들이 몰리고 지역 외곽에는 의료기관이 가지 못하며 지역별 의료격차가 생긴다.그렇다고 상대가치점수를 모두 쪼갤 수는 없으나 외래진찰료와 만성질환관리, 의원급 권장 수술-시술, 전문병원에서 주로 시행하는 검사-처치-수술, 종합병원 이상에서 시행하는 응급, 중증질환, 연구-교육수련 등 적어도 3개 유형으로 나누고 이에 맞는 상대가치를 의료기관들이 선택하게 하면 종별 기능에 맞는 기관들로 분화될 것이다.둘째 필수의료에 대한 영역 설정과 이에 대한 충분한 가산이 필요하다. 혹자는 민간의료기관 공급체계(private provider)로 인해 공공의료가 붕괴되었다고 주장하나 사실 이미 대한민국 모든 의료기관은 요양기관 당연지정제로 인해 공공의료(public sector)를 담당하고 있다. 다만 위에서 이야기한 대로 의료기관은 비영리 사업자임에도 병원경영에 적자는 오롯이 사업주가 책임저야 하는 구조로 공공성을 강조받음에도 무한경쟁을 할수 밖에 없는 구조이다.필수 의료인력이 공급이 안 되는 소아 관련 과(소아과, 소아흉부, 소아외과, 소아마취, 소아재활), 휴일-응급을 책임져야 하는 과(절단, 다발성외상, 중증골절, 화상 등) 등에 가산이 필요하다. 현재의 전공의 지원이 높은 인기과는 QOL이 중요한 진료과이다. 워라벨을 추구하는 시대에 의료인력도 숭고한 의료인정신만 강조해서는 공급이 되지 않는다. 시대에 맞는 현실적 수가조정이 필요하다.셋째 더 어려운 이야기일지 모르지만, 환산지수 계약의 적용은 위에서 언급한 상대가치 조정과 연동되어야 하며 또 현재의 행위별수가제와 기관보상방식으로 혼합하여 지급해야 한다. 이는 한국의료제도 발전을 위한 방향과 연동하여 생각해보아야 한다. 공공의료에 참여하는 민간병원이 손해를 봐서는 안되는 이유는 누구나 공감하나 보상방법을 기존 방식으로만 하다 보니 결국 도심지 다수의 환자를 확보하지 못한 기관들은 없어진다. 이미 소아 관련 진료과, 중증, 산과 문제 역시 마찬가지이며 이런 영역은 외곽 지역, 비인기과로 갈수록 심화되었다. 어느 정권이 오더라도 해결하지 못한 의료전달체계, 필수의료 공급은 위 두가지로 모두 해결되지 않지만 문제해결과정에 필수적인 요소인건 확실하다.현재는 환자를 많이 봐야지만 유지가 되는 의료체계라면, 앞으로는 stand-by를 하더라도 일정수준 의료체계를 공급한다면 이에 대한 보상을 줄 수 있는 제도를 고민해 볼 시기라 생각한다. (이는 무조건 건보수가로만 할게 아니라 예산이나 지자체의 부담을 같이 고려해야 한다.)사실 건정심, 재정운영위원회, 공급자들의 유형별 환산지수 계약, 상대가치 기획단과 3차상대가치 개편 등을 고려하면 위에 생각들은 너무 현실성이 없는 생각들이다. 하지만 확실한건 현재 수가계약과 상대가치체계에서는 혁신은 만들기 어렵다는 생각이다.이제는 유형종별에 집중하고 더 잘하는 걸 발전시키는 방향으로 의료제도를 변화시켜야 한다. 의원급과 병원급이 무한경쟁하며 비의료적 요소인 부동산, 의료기기 등에 과도한 투자하는 것을 줄였으면 한다. 대치동 학원가에 밤 10시에 기다리면서 사교육을 욕하는 부모의 마음처럼 살기 위해 경쟁하지만 소수만 살아남는 구조는 바뀌어야 한다.필자는 희망한다. 대한민국 의료제도가 의료기관들에게 무한경쟁이 아닌 선택과 집중을 해도 지속가능하다는 확신을 주길..

메디칼타임즈=이창진 기자대학병원 분원 신설 억제를 위한 병상 신증설 관리 기준 마련이 백지화될 수 있다는 의료계 우려감이 대두되고 있어 주목된다.윤석열 대통령 당선인이 공약한 의료취약 지역의 상급종합병원과 국립대병원 분원 설치가 새 정부 국정과제로 부각하고 있기 때문이다.윤석열 대통령 당선인 발언 모습.(사진:인수위원회 홈페이지)4일 메디칼타임즈 취재결과, 대통령 인수위원회 사회복지분과에서 윤석열 당선인의 공약을 중심으로 보건의료 분야 국정과제 선정 작업을 진행 중인 것으로 나타났다.윤석열 당선인의 주요 보건의료 공약에는 국립대병원과 상급종합병원 공공성 강화한 지역 필수의료 부족 문제 해결이 담겨 있다.여기에는 의료취약 지역에 국립대병원과 상급종합병원 분원 설치와 공공병원 위탁 운영 확대가 핵심 실행방안이다.  또한 현 상급종합병원 지정기준을 지역별 특성을 반영 개정해 상급종합병원이 없는 시도 상급종합병원 지정 지원 노력도 약속했다.사회복지분과 논의 결과를 지켜봐야겠지만 통상적으로 대통령 당선인 공약을 중심으로 국정과제와 실행방안 등 새정부 보건의료 로드맵을 제시해왔다.인수위원회 측은 말을 아끼고 있으나 오는 6월 1일 시도지사 등 지방선거를 겨냥한 상급종합병원 분원 설치 정책화는 사실상 굳어지는 형국이다.지난 2월 보건복지부 주재 보건의료발전협의체 회의에서 논의한 병상 신증설 관리기준 마련의 백지화 가능성이 제기되는 이유이다.윤석열 당선인 대선 후보 시절  상급종합병원 분원 설치 등 보건의료 공약 내용.당시 복지부는 보도자료를 통해 "의료전달체계를 훼손하고 적정 의료수요를 고려하지 않은 병상 신증설 관리 강화 등을 시행할 계획"이라며 대학병원 분원 신설 억제 의지를 공표했다.하지만 윤석열 정부가 의료취약 지역 상급종합병원 분원 설치를 국정과제로 설정하면 보건의료 정책은 자동적으로 바뀔 수밖에 없다.복지부 전 공무원은 "복지부는 병상 신증설 억제 의지를 고수하고 있으나 그동안 관례에 비춰볼 때 국정과제로 결정되면 정책 방향 역시 달라질 가능성이 농후하다"면서 "현 병상 총량제는 지자체와 복지부 간 협의일 뿐 중앙정부 권한이라고 보기 어렵다. 윤석열 정부에서 대학병원 분원 유치는 오는 6월 지방선거의 주요 전략으로 부상할 수 있다"고 전망했다.복지부는 지난 2월 보건의료발전협의체에서 병상 신증설 억제 방안을 안건으로 논의했다. 의료계는 의료 양극화를 부채질할 수 있다고 우려감을 표명했다.병원협회 서인석 보험이사는 "상급종합병원 분원 설치가 국정과제로 결정되면 대학병원 분원 유치 경쟁이 가속화될 것"이라며 "고래(대학병원) 싸움에 중소 병의원만 힘들어질 게 뻔하다"고 지적했다.인수위원회 사회복지분과 자문위원에 낙점된 의사협회 우봉식 의료정책연구소장은 "아직 인수위원회에 참여하지 않아 보건의료 논의 방향을 단정하기 어렵다"고 전제하고 "대학병원 분원 설치는 지역 의료기관에 미치는 영향을 감안해 신중히 접근해야 한다"며 반대 입장을 피력했다.

메디칼타임즈=이지현 기자대통령직 인수위원회가 정부조직 개편과 관련해 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 통합하는 방안을 검토 중인 것으로 확인됐다.1일 인수위 핵심 관계자에 따르면 최근 인수위 사회복지문화분과에서 정부조직 개편 논의 과정에서 건보공단과 심평원을 통합하는 안에 대한 논의가 심도 깊게 진행됐다.일각에선 보건부 독립안을 제치고 건보공단-심평원 통합안이 복지부 정부조직 개편 1순위라는 설까지 흘러나오고 있는 실정. 확정 여부는 확인되지 않았으나 통합안 추진을 두고 인수위 내에서 설왕설래가 오간 것을 사실인 것으로 확인됐다.대통령직 인수위는 최근 건보공단과 심평원을 통합하는 안을 논의한 것으로 확인됐다인수위 테이블에서 논의한 통합안은 건보공단이 심평원을 흡수 통합하는 형태로 의료계 처음 등장한 이슈는 아니라는 점에서 현실화될 지 여부는 의문이다.시간을 거슬러 가보면, 정부는 지난 2014년에도 건보공단과 심평원을 통합해 '건강보험통합공단'을 설립하는 방안을 검토한 바 있다.당시 거론된 방안은 제1안으로 건강보험 재정을 통제하기 위한 일환으로 관련 기구인 건보공단과 심평원을 통합, 관련 업무를 공단으로 집중시키자는 의견이 올랐다. 2안으로는 통합이 어려운 경우 건보공단과 심평원을 분리하되 심평원의 기능 상당부분을 공단으로 이관하는 내용이 담겨있었다.이후 2018년 국회 보건복지위 신동근 의원(더불어민주당)은 대통령기록관 '비공개기록물' 열람을 통해 건강보험 심사체계 상의 문제로 건보공단과 심평원 통합DB구축 및 기능 재조정과 더불어 조직통합안을 추진했던 사실을 확인한 바 있다.당시 신 의원이 공개한 해당 문건에는 건강보험 심사체계에서 관계기관간 정보공유가 불완전한 점을 거론했다.가령, 건보공단 보험자 자격정보 공유가 원만하지 못해 진료비 심사, 지급이 이뤄지고 있다는 점을 들었다. 실제로 무자격 및 체납자의 진료비 환수 결정액은 1조원이 넘지만 실제 환수 금액은 1천억원 수준에 그치는 게 사실이다.이와 더불어 심평원은 조직을 확장하는데 집중해 본연의 심사업무에 대한 역량이 부실하다는 지적이 담겼으며 건보공단은 인력 운용 및 재정관리가 방만하다는 지적을 받았다.새 정부 출범을 앞두고 또 다시 수면위로 급부상안 통합설을 두고 입장이 제각각으로 나뉘었다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "사실 건보공단-심평원 통합은 공공기관 재정 건전화를 목적으로 정권이 바뀔 때마다 등장하는 이슈"라며 통합안에 대해 회의적인 시선을 보냈다.그럼에도 그는 "일선 의료기관에 돈을 관리하는 기관에서 심사역할까지 한다면 객관적이고 공정한 심사를 하지 못할 것이라는 우려가 있다"고 말했다.서울시의사회 이태연 부회장은 "그나마 심평원은 의료계 즉 전문가 의견을 수렴하려고 하는 조직인데 건보공단으로 흡수통합설이 반갑지 않다"고 봤으며, 연세의대 장성인 교수 또한 건보공단과 심평원은 재정과 심사를 분리하고자 독립해 설립한 취지가 있는데 이를 통합하면 취지를 해칠 수 있다고 내다봤다.  또한 서 보험이사는 이번 기회에 통합안이 아닌 개편안을 검토할 필요가 있다고 봤다. 그는 "건보공단은 조직이 커서 업무를 효율화 할 필요가 있다"면서 "통합하는게 아니라 건보공단이 지자체와 어떤 역할을 할 것인지에 대해 생각할 시점이 됐다"고 말했다. 반면 인수위 코로나 특위에 참여 중인 정기석 교수(성심의대)는 "통합안 필요성에 대해 공감한다"며 "이번 기회에 현실화됐으면 한다"고 입장을 밝혔다.  흥미로운 사실은 의료계 이외 행정학회, 정책학회 등 정책 관련 학회에서도 긍정적으로 보고 있다는 점이다. 한국행정학회 대외협력위원회 주효진 위원장(가톨릭관동의대 교수)는 "만약 통합이 된다면 국민들이 체감하는 바가 클 수 있는 부분이 될 수 있을 것으로 본다"고 말했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자보험계약을 맺은 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 부당이득금, 손해배상 소송을 남발하는 실손보험사에 대해 법조계도 따가운 시선을 보냈다.투망식 소송을 남발하는 행태는 '남 탓하기 전형'이라는 비판도 나왔다.이화여대 생명의료법연구소와 메디칼타임즈는 26일 '실손보험사 의료정보 접근 권한 정당한가'를 주제로 정책토론회를 열었다.이화여대 생명의료법연구소는 26일 법학관에서 '실손보험사 의료정보 접근 권한 정당한가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈가 주관한 토론회 주제발표에 나선 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)는 실손보험사가 의료기관에 환자 진료기록을 요구하는 것은 법적 근거가 없다고 했다. 허나은 변호사(법무법인 율촌)는 의료행위와 급여-비급여 행위의 법적 개념 구분을 통해 임의비급여를 했다며 채권자대위 소송을 하고 있는 실손보험사의 행태의 문제점을 짚었다.실손보험사는 '뭐라도 하나 걸리겠지'하는 식의 무작위 소송전은 로펌과 수임료 계약도 기존 법조 시장에서 형성된 계약 형태와는 다른 모습을 띠고 있었다.혐의에 대한 뚜렷한 증명 없이 의료기관을 상대로 형사 고소 또는 민사상 손해배상을 구하는 소송을 일단 제기하는 데 초점을 맞추고 있는 것.이은빈 변호사(하모니법률사무소)는 "소장 제출, 각 서면당 얼마라는 식의 박리다매식 계약이 이뤄지고 있다"라며 "이 중 일부라도 보험사기 혐의가 인정되면 민사상 불법행위 또는 부당이득 반환을 구할 수 있고 그렇게 해서 이미 지급한 보험금을 회수할 수 있다면 보험사 입장에서는 손해율을 낮출 수 있다는 아이디어"라고 설명했다.그러면서 "보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이만을 문제 삼는 남 탓하기의 전형"이라며 "입법적 해결 및 환자 정보의 민감성을 고려해 보다 정밀한 제도적 보완을 모색해야 할 시점"이라고 덧붙였다.이 변호사는 실손보험사의 공문을 받은 의료기관의 대처법도 함께 제시했다.그는 "진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의사가 공문에 첨부돼 있는지 등을 꼼꼼하게 확인해서 절차상 하자가 있다고 판단되면 제출 거부 의사를 명확히 밝혀야 한다"라며 "필요하다면 민형사상 조치도 적극 검토해 광범위하게 이뤄지고 있는 실손보험사의 의료정보 탐지 관행을 차단해야 한다"라고 주장했다.하모니 법률사무소 이은빈 변호사(왼쪽)와 병원협회 서인석 보험이사(오른쪽) 토론 모습.대한병원협회 서인석 보험이사 역시 경험을 바탕으로 실손보험사의 행태 개선에 대한 목소리를 냈다.서 이사는 "보험사의 요청 자료를 경험해 보면 훨씬 포괄적인 자료를 요청한다"라며 "피보험자에게 보험금을 지급하기 위해 자료를 요청한다기 보다 보험금 지급을 거절할 사유를 찾기 위해 자료를 요청한다는 생각도 든다"라고 밝혔다.그러면서 "종종 보험 청구를 대신해 주는 보험사 직원은 위임장을 갖고 의료기관에 환자 자료를 요청하는데 그때 당시 환자에게 받는 동의서 범위가 포괄적이어서 범위에 대한 환자 동의를 판단하기 어려울 때도 있다"고 덧붙였다.서 이사는 5가지의 개선책을 제시했다. ▲보험금 청구 서류를 처방전이나 영수증 세부내역서 수준으로 제한 ▲보험 판매 시 같이 판매된 수수료를 종합해 가입자에게 고지 ▲보험사 손해율은 수입보험료 대비 지급보험료로 직관적 변경 ▲금융당국의 보다 적극적인 대책 ▲환자 및 의료기관을 대상으로 하는 무분별한 소송 규제 등이다.서 이사는 "국민 개인이나 중소의료기관이 대기업의 법률팀에 대응하기는 쉽지 않다"라며 "보험사의 소송 남발은 가입자와 의료기관을 위축하게 만들고 이는 수익으로 이어지는데, 이런 불공정한 행태는 개선돼야 한다"고 제안했다.복지부 의료보장관리과 유정민 과장 발언 모습.의료기관이 임의비급여 의료행위를 했다며 채권자대위 소송을 제기하는 상황도 위법하다는 지적이 이어졌다.원광대 법학전문대학원 이재경 교수는 "임의비급여는 건강보험법상 급여 대상이 되지 않을 뿐이지 임의비급여 행위라고 해서 당연히 의학적 정당성이 부정되거나, 의료계약의 내용이 될 수 없다거나, 의료기관의 환자를 속인 것이라고 볼 수는 없다"라고 말했다.그는 또 "임의비급여는 환자와 의료기관 사이에서 임의비급여는 오히려 그 비용과 행위에 대해 합의가 이뤄진 경우가 많다"라며 "그럼에도 건강보험법상 요양급여나 법정급여 대상이 아닐뿐"이라고 선을 그었다.법조계의 시선을 접한 보건복지부는 보다 큰 틀에서 정책의 적절성을 검토해 나가겠다는 원론적 입장을 전했다.복지부 유정민 의료보장관리과장은 "합법적 차원에서 제도가 이뤄져야 함과 동시에 법 테두리 안에서 정책의 적절성을 검토해야 한다"라며 "전체적인 제도의 틀을 깨면서 이윤만 추구하는 것은 건전한 것이 아니다. 보험사의 소 제기는 실효성이 없기 때문에 정부 차원에서 대응이 필요하다는 생각을 많이 하고 있다"라고 했다.그는 "보험업계는 소 제기가 아닌 다른 방식으로 적절한 경영을 할 수 있는 토대를 만드는 일을 해야 한다"라며 "보험약관으로 모든 내용이 규정돼 있는 게 피보험자 입장에서도 힘든 부분인 만큼 보험약관이 아니라 큰 틀인 법령에서 규정하면서 세부사항을 규정하고, 보험계약 당시에 이런 부분을 정확하게 알려줄 수 있는 부분들에 대해 금융당국과도 논의를 이뤄가야 할 것 같다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자의료현장 최대 화두 중 하나인 '실손보험사'의 진료사실 조회 등의 정당성에 대해 의료계가 아닌 법조계가 문제의식을 갖고 토론의 장을 마련한다.이화여대 생명의료법연구소는 오는 26일 오후 2시부터 '의료현장 신뢰자본 회복을 위한 법률적 문제 고찰'을 주제로 토론회를 개최한다. 메디칼타임즈가 주관하는 이번 토론회는 이화여대 법학전문대 법학관(402호)에서 열리며 온라인(https://bitly/ewha_law_webinar, 회의실 개인번호 865 300 2505)으로도 생중계한다.의료현장에서 환자와 의사가 신뢰를 쌓아야 함에도 붕괴되고 있는 원인 중 대표적인 게 '실손보험사'라는 지적에 대해 법률적 관점에서 접근하기 위한 토론회다.이날 토론회에서 두 가지의 주제가 다뤄진다. 하나는 실손보험사의 의료정보 접근 및 탐지의 정당성으로 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)가 발표를 맡았다.실손보험사가 사적으로 계약한 보험계약자의 보험금 청구를 이유로 의료기관에 진료사실을 조회하는 것이 의료법에서 말하는 '정당한 사유'에 해당하는가에 대한 의문에서 시작된 주제다. 의료법 18조 3항은 '누구든지 정당한 사유없이 전자처방전에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출 변조 또는 훼손해서는 안된다'는 내용을 담고 있다.두번째 주제는 요양급여 기준과 의료행위의 충돌 문제를 다룰 예정으로 허나은 변호사(법무법인 율촌)가 주제발표를 한다. 의료법에 '의료행위'에 대한 명시적인 정의가 없다는 게 출발점이다.의사의 의료행위가 면허된 것 이외의 의료행위를 했는지 구체적 사안에 따라서 의료법, 의료행위 관련 법령 규정 및 취지 등 다양한 근거를 바탕으로 판단해왔다.즉, 의료행위에 대한 판단은 국민건강보험법에 따라 결정된 요양급여기준이 아니다. 하지만 의료현장에서는 요양급여기준의 적절성이 의료행위의 적정성을 판단하는 잣대로 작용하고 있는 게 현실이다. 그러다보니 실손보험사도 요양급여기준을 근거로 보험금 지급을 하고 있으며 의료기관을 구속하는 용도로 사용하고 있다.건강보험법에 따른 요양급여 기준은 요양급여를 지급하기 위한 기준이며, 의료법에 따른 정당한 의료행위에 대한 판단 기준은 아니라는 게 법조계의 시선이다.정책토론회 주제발표와 종합토론 등 프로그램 내용.  주제발표 후 진행될 종합토론은 단국대 법대 이석배 교수가 좌장을 맡았다. ▲대한병원협회 서인석 보험이사(로체스터병원) ▲원광대 법학전문대학원 이재경 교수 ▲이은빈 변호사(하모니법률사무소) ▲보건복지부 유정민 의료보장관리과장이 토론자로 나선다.한편, 이번 토론회는 노원구의사회, 대한비만건강학회, 대한생활습관병학회, 대한의료법학회, 대한정형외과의사회, 시흥시의사회, 대한응급의학의사회, (주)엠디파크, 니콜라부르바키(의료법 스터디 모임체)가 후원한다.

메디칼타임즈=박양명 기자 의료전달체계, 의료인 수급문제, 의료기관 중심의 치료에서 홈케어( home care)로의 전환, 의료와 장기요양보험의 연계, 커뮤니티케어… 서인석 보험이사 대한병원협회 서인석 보험이사는 해결되지 못한 보건의료 현안을 제시하며 차기 정부에서는 해결해야 한다고 강조했다. 서 이사의 제안은 건강보험심사평가원이 발간하는 학술지 'HIRA Research' 최신호에 실렸다. 지난 정부부터 현 정부까지 선택진료비, 상급병실료, 초음파, MRI, 임플란트 등 다수의 국민에게 적용되는 비급여의 급여화가 추진돼 왔다. 서 이사는 "비급여의 급여화 과정에서 일부 예측한 재정보다 초과해 급여기준을 조정하는 경우도 있었지만 대부분 안정되게 운영되고 있다"라고 평가하면서도 "희귀중증질환처럼 전문적인 진료가 필요하지만 소수의 환자에게 적용되는 의료영역은 여전히 공급 불균형이 있다"고 지적했다. 구체적으로 치료재료 등재 과정상 최신 기술이 반영된 신제품은 도입이 어려운 수준으로 수가가 낮게 설정돼 우리나라 환자는 오래된 제품을 사용해야 하는 현실이다. 또 척수성근위축증약 졸겐스마(성분명 오나셈노진아페바르보벡)는 1회 주사로 완치할 수 있는 약이라고 알려졌지만 25억원이라는 고가의 약이라서 쓸 수가 없다. 서 이사는 "소수 환자를 위해 부족한 미충족 의료가 있는지에 대해 현장의 목소리를 듣고 보완책을 항시 준비해야 한다"라며 "낮은 보장률을 높이기 위한 노력이 다빈도 고액 의료비, 중증질환 보장률을 높인 것이라면 향후 소수 환자의 미충족 의료에 대한 보완도 필요하다"고 주장했다. 이와 함께 서 이사는 의료공급체계와 연계한 전달체계 대책이 필요하다고 했다. 과도한 경쟁으로 인한 불필요한 비용을 줄여야 한다는 것. 그는 "종별 공급체계에 맞는 차등화된 상대가치점수 체계가 필요하다"라며 "의원부터 상급종합병원이 같은 환자를 대상으로 경쟁하는 체계는 더이상 지속가능하지 않다. 의료기관 종별에 맞는 행위에 충분한 가산을 해 과도한 경쟁을 줄이고 분류된 행위로도 의료기관이 잘 운영될 수 있는 체계로 변화해야 한다"고 설명했다. 간병비 역시 차기 정부에서 해결해야 할 과제로 꼽았다. 간병비 부담을 줄이기 위해 간호간병통합서비스가 시범사업 형태로 시행됐지만 2022년까지 10만병상 목표를 채우기도 어려운 상황이다. 간호간병통합서비스는 일반병동의 간호등급 차등제와 따로 운영되고 있다. 현재 간호관리차등제는 간호인력만 등급에 반영하기 때문에 의료기관은 간호조무사나 요양보호사를 고용하더라도 수가를 받을 수 있는 기전이 없다. 간병비는 직접 현급을 주는 형태로 본인부담상한제에서 환급 받거나 세액소득공제도 받을 수 없는 지출이다. 서 이사는 "기존의 간호관리차등제와 간호간병통합서비스를 통합해 새로운 간호 및 간병서비스 급여모형 도입이 필요하다"라며 "간호관리 차등제에 환자의 중증도와 간호필요도, 일상생활 수행능력 필요도에 따라 국가 자격을 가진 간호조무사와 요양보호사를 투입하고 적정 수가를 보상해주는 모형 단순화가 필요하다"고 주장했다. 건강보험에서 노인 만성의료와 장기요양보험 영역의 재정비와 커뮤니티케어 관련 법률 개정도 필요하다고 서 이사는 제안했다. 그는 "요양시설과 의료기관이 인접해 의료인이 정기적으로 입소자 상태를 확인하게 한다면 보호자의 심적 부담과 요양시설의 의학적 부담이 줄어들 것"이라며 "중소병원들의 지역 특성에 맞게 기능을 할 수 있도록 유도해야 한다"고 밝혔다. 그러면서 "급성기병원에서 퇴원하는 노인환자는 2~3주만 누워있어도 근감소증으로 보행장애가 생기고 회복 재활이 필요하다"라며 "고령화에 따른 인구구조 변화로 커뮤니티 하스피탈(community hospital) 역할이 더욱 필요해질 것"이라고 덧붙였다. 서인석 이사는 시스템 개편도 개편이지만 의료기관에 대한 국민 신뢰를 높이기 위해 정부가 나서야 한다고도 했다. 의사와 환자가 만나는 시간을 늘릴 수 있도록 하고 의료분쟁에 대한 배상보험제도 운영 등을 내놨다. 또 예방, 건강증진을 위한 건강보험 재정 투입에 대한 담론을 논의해야 한다고도 했다. 그는 "예방 건강증진 영역에 장기적으로 건강보험료를 지출하는 것이 가능하냐는 사회적 합의가 필요하다"라며 "건강증진 영역 설정과 논의가 필요하다"고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 |기획|신포괄수가 약값 폭탄 논란, 어디서부터 잘못됐나 신포괄수가 시범사업은 35%의 정책 가산이라는 당근책 덕분에 중소병원이 탐내는 제도로 자리 잡았다. 그런 가운데 정부가 내년부터 적용할 제도 개선안을 일선 의료기관에 안내하며 약값 폭탄을 맞게 된 환자들이 우려의 목소리를 내고 있다. 어디서부터 단추는 잘못 끼워졌던 것일까. 메디칼타임즈는 신포괄수가제의 현재를 짚어보고 앞으로 바뀌어야 할 부분에 대해 집중 취재했다. |편집자주| [상] 키트루다 약값 20배 껑충, 예견됐던 일? [하] 신포괄 무너진 원칙…환자·병원 신뢰 ‘추락’ 행위별수가와 포괄수가를 결합한 신포괄수가 제도의 지속가능성에 대한 우려가 높아지고 있다. 지난 10월 국회 보건복지위원회 보건복지부 국정감사에서 제기된 면역 항암제 '키트루다'의 신포괄수가 제외 논란으로 촉발됐지만 현행 제도의 허점과 한계는 현재 진행형이라는 지적이다. 신포괄수가 참여병원들은 정부의 땜질식 제도 개선을 놓고 불만이 고조되고 있다. 신포괄수가는 적정수가와 의료자원 배분 효율화를 통한 불필요한 비용 절감, 의료의 질 저하 방지 그리고 비급여의 급여화 및 보장성 강화 차원에서 도입됐다. 복지부와 심사평가원은 지난 2018년 신포괄수가제 시범사업 설명회를 통해 민간병원의 참여를 독려했다. 당시 일산공단병원과 지방의료원 등 40개 공공병원에 국한된 신포괄수가 대상을 민간 의료기관으로 확대하며 정책가산 최대 35% 당근책을 제시했다. ■신포괄, 비급여의 급여화 목적…비포괄 모호한 기준 사태 '촉발' 복지부는 신포괄수가제를 행위별수가를 대체할 수 있는 새로운 진료비 지불제 모형으로 규정하고 2009년 시범도입 이후 2021년 현재까지 10년 넘게 시범사업을 지속하고 있다. 의료계의 가장 큰 지적은 무너진 원칙이다. 초기 신포괄수가 요양급여 범위는 행위별 수가제 요양급여 항목과 대상 질병군 진료에 필요한 비급여 항목, 초음파 영상진단 등으로 정했다. 입원환자의 급여와 비급여 항목 대부분을 사실상 묶음수가 형태인 신포괄 급여대상으로 한 셈이다. 약제의 경우, 비포괄 범위를 항암제 중 2군 항암제 및 기타 약제, 투석액. 정신과약제, 제한 항생제 일부 계열, 일부 주성분 단위(에글란딘, 알기나제) 등으로 선정했다. 내년부터 바뀌는 신포괄수가 개선사항. 복지부는 11월말 세부사항을 고시로 발표할 예정이다. 당시 비포괄 약제 구분은 상징적 의미일 뿐 실제 비포괄 적용 약제는 명확하지 않았다. 이로 인해 문제가 된 2군 면역 항암제 '키트루다'를 신포괄수가에 포함했다가 내년부터 제외시키는 웃지 못 할 촌극을 유발했다. 복지부는 신포괄수가 참여병원에 입원 중인 기존 암환자의 '키트루다' 처방은 유지하되, 내년 1월부터 신규 입원환자의 동일 항암제 처방은 제외시키는 방안을 검토 중이다. 비단, 항암제만의 문제일까. 고가의 치료재료 역시 제2의 키트루다 사태를 예고하고 있다. ■비급여·선별급여 치료재료 포괄에서 제외, 환자부담 '가중' 비급여와 선별급여 치료재료의 경우, 지금까지 본인 일부 부담과 급여를 인정했다. 하지만 내년부터 행위별수가 병원과 동일한 전액 본인부담과 비급여, 선별급여 본인부담률을 준용한다는 방침이다. 이를 적용하면, 정형외과 수술에 사용되는 골형성제 등 고가의 치료재료가 포괄수가에서 비포괄로 전환되며 환자들의 비용 부담이 커질 수밖에 없다. 민간병원 참여를 위한 정책가산 등 신포괄수가 모형. 이뿐 아니다. 비급여인 연골 줄기세포 약제는 신포괄수가에 포함되어 있다. 문제는 600만원에서 700만원에 달하는 연골 줄기세포 약제 사용 시 병원들은 150만원에 묶인 포괄수가 비용만 받아 치료해도 손실이 발생한다. 일부 병원들이 해당 환자의 실손보험을 감안해 신포괄수가 적용 대상과 무관한 1~2일 입원시켜 행위별수가의 전액 본인부담 형태로 치료하는 전략을 선택하는 실정이다. 신포괄수가의 땜질식 제도 개선 한계를 드러냈다는 비판이 제기되는 이유다. ■환자와 병원에 책임전가 제도 취지 무색 "재난의료비 접목해야" 병원협회 서인석 보험이사는 "급여와 비급여를 포괄로 묶어 환자 부담을 줄이고, 의료 질을 높이겠다는 신포괄수가 취지가 무색하게 됐다"면서 "고가 약제와 치료재료의 환자 본인부담을 행위별수가와 동일하게 하는 것은 제도 도입 원칙 및 목적과 맞지 않다"고 지적했다. 서인석 보험이사는 "비급여와 선별급여인 치료재료의 본인부담을 무작정 높이면 제2의 키트루다 사태 발생은 자명하다"며 "본인부담 상한제와 재난의료비 등을 접목해 신포괄수가 환자들의 불편을 최소화하는 방안을 강구해야 한다"고 주장했다. 의료계는 원칙에 훼손된 신포괄수가의 지속가능성을 우려하고 있다. 심평원 직원들 모습. (기사와 무관) 또 다른 무너진 원칙은 신포괄수가 대상 병원이다. 복지부는 2018년 민간의료기관 참여를 독려하며 신포괄수가 참여 대상을 병원과 종합병원으로 제한한다는 방침을 분명히 했다. 올해 초 울산대병원과 삼성창원병원이 상급종합병원에 지정되면서 원칙은 훼손됐다. 종합병원이던 이들 병원이 상급종합병원 진입한 후 신포괄수가 참여 병원과 상급종합병원의 항의가 이어졌다. 해당 병원들은 이미 신포괄수가를 적용 받고 있는 암환자 등 입원환자들의 행위별수가 전환에 따른 비용 상승 우려 등 민원으로 몸살을 앓았다. 복지부는 결국, 상급종합병원 2곳의 신포괄수가 적용을 지속하기로 했다. ■참여병원, 내년도 환자 설득 걱정 "예측가능한 제도 돼야" 상급종합병원의 비급여 진료 실태와 다양한 중증질환 의료행위 유형을 파악할 수 있다는 게 이유이다. 복지부는 상급병원 2곳의 신포괄수가 유지를 지속해 의료계 비판을 받고 있다. 2018년 시범사업 설명회에서 상급병원 제외를 명시했다. 상급종합병원들의 참여 요구에 정책가산 35% 비용 부담을 내세우고 손사래를 친 복지부 스스로 원칙과 명분을 져버렸다는 비판이다. 신포괄수가 참여 병원장은 "복지부 스스로 제도 원칙을 훼손하고 있다. 2개 종합병원의 상급종합병원 진입을 예상하지 못했다면, 올해 중 적당한 시점에서 대상 병원에서 제외시키는 것이 옳다. 고시와 법령을 이유로 원칙을 고수하던 복지부가 이런 저런 핑계를 되는 눈치보기 부처로 전락한 것 같다"고 꼬집었다. 복지부와 심사평가원은 내년부터 적용되는 약제와 치료재료 등 신포괄수가 세부 변경사항을 11월말 고시할 예정이다. 일선의 한 종합병원 보직자는 "복지부는 고시만 바꾸면 되지만 해당병원 의료진은 본인부담 수 천원 인상에 민감해하는 입원환자 설득을 어떻게 해야 할지 내년 변경 내용을 우려하고 있다"면서 "땜질식 정책에 따른 환자와 병원의 갈등이 아닌, 신뢰할 수 있는 예측가능한 제도로 탈바꿈 시켜야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 병원계가 공·사 보험 연계법안의 입법화 저지에 팔을 걷어붙이고 나섰다. 보장성 강화로 반사이익을 누리는 민간 보험사의 보험료 인하라는 당초 취지는 사라지고 민간 의료기관 자료 제공으로 변질된 법안을 좌시할 수 없다는 위기감이 팽배한 상황이다. 5일 메디칼타임즈 취재결과, 병원협회는 최근 국회 보건복지위원회와 정무위원회에 공·사 보험 연계법안의 부당성을 담은 의견을 제출했다. 병원협회는 복지부와 금융위원회의 공사 보험 연계법안 저지에 총력전에 돌입했다. 앞서 보건복지부와 금융위원회는 지난 1월 국민건강보험법과 보험업법 일부개정 법률안을 정부 입법 발의한데 이어 지난 9월 국무회의 의결을 거쳐 국회에 제출했다. 공·사 보험 연계법안은 복지부와 금융위원회가 국민건강보험과 실손의료보험 운영 현황과 상관관계 등의 실태조사 조항 등을 담고 있다. 건강보험 정책과 민간 보험상품 정책을 연계해 추진하는 근거를 마련해 국민들의 부담을 줄이겠다는 취지이다. 건강보험법안에서 실태조사 자료요청 기관은 건강보험공단과 심사평가원, 요양기관, 기타 보험급여 관련 자료 또는 정보를 가진 기관이다. 문제는 보험업법안에 포함된 실태조사 자료요청 기관이다. 보험회사와 보험협회, 보험료율 산출기관, 종합 신용정보 집중기관 등에서 건강보험 자료를 요청할 수 있도록 했다. 쉽게 말해, 실손보험사에서 건강보험 자료를 요청해 의료기관의 처방 및 의료행위 내역을 들여다 볼 수 있다는 의미다. 이윤을 추구하는 민간 보험사 입장에서는 국민들의 의료행태를 자료 요청에 의해 손쉽게 파악함과 동시에 보험 상품 개발로 연계할 수 있는 셈이다. 병원협회는 법안 저지를 위해 전략을 수립하고 국회 설득에 들어간 상태이다. 협회는 공사 보험 연계법안의 근본적 문제점을 제기했다. 병원협회는 "건강보험은 헌법에서 부여한 국가적 의무를 위해 법률에 의거 존재하나, 실손보험은 사인 간 계약"이라면서 "건강보험은 사회보장 역할을 수행하기 위한 사회보험이나, 실손보험은 주주의 이익을 위해 판매되는 금융상품이므로 두 보험을 동일시해선 안 된다"고 주장했다. 이어 "민간보험사는 가입자 확대를 위해 도덕적 해이를 유발할 수 있는 상품을 다수 판매하면서 도덕적 해이 원인을 의료기관으로 규정하고 있다"며 "진료비 증가 원인을 의료기관에 전가하면서 보험금 부지급을 위해 공사 보험 연계를 추진하고 있다"고 지적했다. 건강보험법과 보험업법 등 공사 보험 연계법안 주요 내용. 의사협회 역시 지난 2월 보도자료를 통해 "국민 의료비와 보험료 부담 완화라는 미명 하에 비급여 통제와 이를 통한 민간보험사 사익 보장만을 담보하는 법안"이라면서 "민간 실손보험의 급격한 손해율 증가 문제가 발생하자 원인을 의료기관의 비급여 항목 증가로 전가하고 오히려 민간보험사에 대해 면죄부를 부여하는 것"이라고 강하게 비판한 바 있다. 의료계는 이번 개정안을 금융위원회와 민간 보험사의 꼼수 그리고 힘에서 밀린 복지부의 암묵적 동의 결과물로 보고 있다. 당초 여야에서 발의한 공·사 보험 연계법안에는 민간보험사의 금융거래정보 조항을 자료제출 요청 항목에 포함시켰다. 하지만 지난해 복지부와 금융위원회 간 협의 과정에서 민간 보험사 금융거래정보 자료제출 항목이 돌연 삭제됐다. 금융거래정보는 예금자와 금융기관 간 거래 내역으로 실손보험사들의 가입자 현황과 보험금 환급내역 등을 확인할 수 있는 핵심 자료이다. 결국, 민간 보험사가 의료기관의 건강보험 자료를 요청할 수 있을 뿐 자신들의 금융거래 정보는 봉인시킨 형국이다. 병원협회 서인석 보험이사는 "보장성 강화에 따른 실손보험사의 반사이익을 파악해 국민들의 민간 보험 부담을 완화시킨다는 취지는 사라지고 실손보험사만을 위한 법안으로 변질됐다"면서 "정권 말기라고 하나 국민들 부담은 뒤로 하고, 민간 보험사 배불리기를 위한 법안을 정부 입법으로 추진하는 상황을 이해할 수 없다"고 지적했다. 병원계 한 관계자는 "공중파에서 연예인을 앞세워 실손보험 상품에 건강보험명을 추가해 광고하고 있지만 복지부와 건강보험공단 누구도 제지하는 곳은 없다"며 "국민들에게 건강보험과 민간보험이 동일한 것처럼 비춰져도 나몰라라 하고 있다"고 꼬집었다. 병원협회는 민간 보험사와 의료기관 간 계약관계 부존재를 제기하면서 국회 보건복지위원회와 정무위원회 의원실 방문 등을 통한 공·사 보험 연계법안의 문제점을 개진한다는 방침이다. 이번 주부터 시작된 국회 국정감사 일정을 감안할 때 공·사 보험 연계법안은 국감 종료 후인 10월말이나 11월초 해당 상임위원회에 상정되어 본격적인 심의에 들어갈 것으로 전망된다.